汶川地震彭州灾区部分开放性骨折早期治疗分析

许　明
（彭州市中医院骨科，四川彭州6119300）

　　2008年5月12日四川汶川发生8.0级地震，地处彭州灾区的彭州中医院骨科在地震中治疗群伤开放骨折26例，近GuStiLo开放骨折分三型：Ⅰ型：伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，骨折为横形或短斜形，由骨折端穿破皮肤。Ⅱ型：伤口长度大于1cm，软组织损伤广泛，但无剥脱，创面中度污染，骨折中度粉碎；Ⅲ型：软组织损伤广泛，污染严重，骨折严重粉碎，将其又分为三个亚型：ⅢA型骨折处有软组织覆盖；ⅢB型，软组织缺损，骨外露缺损；ⅢC型，合并主干血管损伤，其中，Ⅰ型14例，Ⅱ型5例，ⅢA型4例，ⅢB型3例，发生部位胫腓骨18例 ，股骨3例，尺桡骨2例。肱骨有2例，尺骨鹰嘴1例。伤后接受手术时间2小内8例，2~6小时内14例，6~8小时3例，8小时以上1例。早期并发症：发生单纯软组织感染1例，骨感染1例，并发气性坏疽截肢1例，无一例死亡。

　　1.定义：开放骨折是指骨折附近的皮肤肌肉或粘膜破裂，骨折处与外界相通的内折。易发生休克，内感染，骨不愈合。

　　2.治疗目的：是抢救生命，保留肢体，恢复功能。

　　3.损伤机制：开放性骨折致伤原因依次为车祸、坠落伤、重物打击、挤压伤、其它伤。地震中易发生坠落，重物直接打击、挤压伤，均属高能量伤，肢体受到高能量的打击，挤压后，肢体吸收能量，然后释放，传导到骨。产生振动波，如振动波巨大，将导致皮肤撕裂，产生开放的骨折，同时也产生一瞬间真空，将异物吸入肢体深部。

　　4.现场处理：按抢救生命，保留肢体恢复功能的顺序原则，首先排除是否有合并危及生命的复合伤。其次，①止血，采用加压包扎，止血带环扎进行止血。②制动：在应急情况下就地取材：如木板、树木、纸板等置于肢体骨折周围捆扎制动。③对骨拆穿破皮肤外的的未进行骨折端清创前不能进行复位，以免将细菌、异物带入肢体深处，并发感染。

　　5.急诊室治疗：对于高能量损伤患者到达急诊室后，应全面检查，建立静脉通道，拍X片及CT，进行必要的通气、心肺复苏、抗休克治疗。病情稳定，按Gustilo标准对伤口分级，如有活动性出血，应加压包扎或使用止血带，但不宜钳夹血管，防止加重损伤及伤及神经；如有关节脱位或或突出骨块对血管神经压迫都应去除。复位扣动脉血流在灌注的优点远远多于因复位使污染物进入伤口深处的弊端。如复位后，脉搏仍不出现应行Doppler检查，如仍无法扪及脉搏，必须行血管造影或直接血管探查。由于组织肿胀，缺血及复苏血压上升，应对前臂、小腿、足的骨筋膜压力测量，防止出现骨筋膜室综合症。伤口无菌纱包扎，肌肉注射TAT。

　　6.清创术：充分的术前计划或最大限度的减少手术时间。清创与骨折固定应在伤后6h内进行。麻醉满意后，去除夹板和敷料，清除肉眼能见到的异物，冲洗碎屑和血凝块，清除坏死皮肤、筋膜、肌腱。肌肉应基于4C（contractility：收缩性、color：颜色、consistency:张力、capacity to bleed：出血状态）的原则来清创。应注意保护血管和神经。如组织肿胀严重，应切开筋膜减压。如开放性骨折软组织损伤及污染严重，就诊已超过6h-8h，需48h-72h内多次清创，直至无坏死组织出现。

　　7.骨折的固定：开放性骨折固定的目的：清除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散的机会，便于软组织损伤的处理，便于闭合伤口、消灭创面，为晚期处理打下基础。开放性骨折固定的五点特殊目的与骨折因定的四项基本目的并无矛盾。骨折的固定可分为固定、骨外固定和肢体外固定三种形式，其中以内固定应用最多，其次为骨外固定架，而肢体外固定应用甚少。
　　（1）肢体外固定：如石膏、牵引或功能支具等，多用于Ⅰ型骨折或辅助固定。本组病例实施肢体外固定6例。
　　（2）骨外固定：主要用于严重软组织损伤的病例。其主要优点有：不增加局部损伤、便于创面的观察和处理、即使感染亦可使用、具有可调性。本组病例实施外固定7例
　　（3）骨折内固定：三种固定方法：髓内钉、钢板和螺钉。髓内钉是治疗长骨骨干骨折的最佳固定方式。关节内骨折需解剖复位，常用螺钉固定辅以钢板固定。干骺端及关节周围骨折可根据情况选钢板、螺钉或髓内钉治疗。Ⅱ型开放性骨折伴有严重组织损伤，不建议使用扩髓的髓内钉和钢板内固定，防止进一步破坏血运，坏死范围增加。股骨血运佳，股肉覆盖多，Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型开放性骨折固定方法不受伤口因素影响，本组病例Ⅰ、ⅢA均实施急诊钢板内固定，ⅢB、ⅢC型开放性骨折最好选用固定架。股骨血运差，软组织覆盖少，应用非扩髓带锁髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢA型开放性骨折或获得良好的治疗效果，ⅢB、ⅢC型开放性骨折选用外固定架是初始固定的最安全方法。如有骨缺损，常用髂骨嵴松质骨移植。如皮肤缺损需实施皮瓣覆盖，骨移植应延迟到瓣稳定后实施。

8.伤口的闭合：
　　（1）一期闭合：上肢和大腿的开放性骨折绝大多数能做到一期愈合，但胫骨开放性骨折难以一期愈合。
　　（2）延期愈合：或称延期一期愈合，简称D.P.C特别运用于胫骨Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折。
　　（3）已感染伤口的处理：充分引流：清除异物：脚体固定；全身或局部使用抗生素；择期闭合伤口。

9.细菌培养、抗生素使用：
　　（1）细菌培养：细菌培养前，使用广谱抗生素，待培养结果得出后，调整使用抗生素。
　　（2）抗生素的应用：近年来，局部使用抗生素取得明显效果。Ostermann等报告1085个开放性骨折，第一组240例，只全身使用抗生素，第二组845例加用串珠，感染率第一组12.0%，第二组3.7%。

　　10.防止特殊感染：地震后群伤开放骨折觉的并发症，如气性坏疽，应高度重视，除认真彻底清创外，创面要充分引流，高效抗生素应用，TAT注射。
　　每天作分泌物涂片，查找革兰氏阳性杆菌，对创口出现难以解释的高度迅速肿胀、疼痛、大片组织坏死，恶臭，产气，周围皮肤有捻发音，伴严重毒血症状，同时X线检查伤口肌群间有气体，应考虑气性坏疽。
　　气性坏疽治疗要点：①立即手术，清除死亡或濒死的肌肉、组织、异物、血肿，游离骨片等，3%双氧水冲洗伤口，切口不缝合，引流通畅。②肢体固定，每日更换敷料2次以上。③抗菌术治疗首选大剂量青霉素（1000万U/d），甲硝唑或克林霉素。④补液、输血支持治疗，必要时使用气性坏疽多价抗毒血清等。⑤有条件的医院可实施高压氧舱治疗。⑥作好消毒、隔离，防止交叉感染。本组一例，胫腓骨下段开放骨折就诊时间大于12小时，疑似发气性坏疽，由于条件受限，转上级医院后确诊并行截肢挽救了生命。未在病区发生交叉感染。