截肢术后感染的治疗与预防

肖　摩
（中国抗震救灾创疡专家医疗队，北京100020）

[摘要]
目的：介绍地震灾害医疗救治中，截肢术后患者残肢创面的感染的原位再生医疗技术处理，总结截肢术感染的治疗与预防经验。
方法：总结四川汶川地震灾害中应用原位再生治疗技术救治截肢术感染的体会，从分析截肢术后创面感染的原因入手，介绍截肢的适应症和手术要求，以及应用原位再生医疗技术对截肢术后感染的治疗与预防的具体措施和紧急处理经验。结果：应用原位再生治疗技术在救治截肢术后感染的治疗与预防中，可以有效地减轻伤员痛苦，提高救治成功率，最大限度的保留伤员残留肢体的功能，为安装义肢准备了良好的条件。
结论：系统的原位再生治疗技术是截肢术后创面感染的有效治疗方法，值得在灾害的医疗救助中推广应用。
[关键词]地震灾害；截肢术；感染；原位再生治疗技术；临床治疗

　　四川地震灾区医疗一线报道，在地震灾害中已经有许多伤员为了保全生命而实施了截肢手术，在这样不够完美的治疗中如果出现残肢创面的感染，那将是对伤员雪上加霜，处理不好将可能演变成化脓性骨髓炎，再一次危及伤员的生命。截肢术后感染正在威胁着伤员的生命和健康，我们根据野战外科和原位再生医疗技术处理创疡类疾病的经验，介绍一些截肢术后感染的治疗和预防方法，希望能够对灾区一线的医务人员和受伤患者有所帮助。

一、截肢术后创面感染的原因
　　截肢术是挽救部分严重下肢外伤、缺血性坏死伤员生命的最后手段，但截肢术后残端伤口能否顺利愈合，主要取决于截肢平面的血运状况，截肢平面的选择至关重要。
　　1．外伤后初期清创不彻底，截肢平面过低。常因对肢体软组织挫伤、坏死范围估计不足，因而姑息保留残肢过长，残端在缺乏血运时容易发生坏死和感染。
　　2．残端止血不彻底，或血管结扎不牢术后脱落，造成局部血肿。血肿是残端感染的重要原因。
　　3．肢体开放性损伤，污染严重，延误手术时间，创口已经感染者及其它严重感染肢体需要截肢时，选择了不恰当的截断平面或一期缝合伤口。
　　4．手术时皮瓣游离过于广泛，或张力下缝合，或过多剥离骨残端的骨膜；造成了局部缺血，抵抗力低下，易发生感染。
　　5．糖尿病患者截肢后残端再坏死，形成难治的骨髓炎。

二、截肢的适应症和手术要求
　　手术中截肢平面的选择决定术后是否出现感染的主要因素，一般可掌握以下原则：
　　1．患肢坏死平面及皮肤温度。
　　2．术中切缘肌肉组织血运状况。术后近期发生残端坏死者一般为截肢平面选择过低，老年伤员或患有血管硬化性疾病患者术后发生远期残端坏死，截肢平面上动脉硬化闭塞进展或旁路血管闭塞。
　　3．术中要慎重使用或不用止血带，以便及时观察肢体残端血运，如发现切缘血液循环状况不佳，肌肉无弹性，应及时升高截肢平面，同时术后要密切观察残端血运，对肢体残端出现坏死征象者，应尽早再次截肢，以减少感染机会。

三、截肢术后感染的治疗与预防
　　1．手术前后常规应用广谱、高效、足量的头孢类抗生素预防治疗继发感染。
　　2．手术一般在硬膜外阻滞麻醉或腰麻下进行，确定截肢平面后做好标记，术中尽量不用止血带，切开皮肤形成皮瓣后，肌肉组织以电刀切断、止血，大血管解剖后结扎、切断，神经以锋利刀片切断，认真处理神经组织是避免出现术后幻肢痛的有效措施，骨残端以骨蜡止血，皮瓣避免张力缝合。
　　3．切口彻底引流、加压包扎。术前术后增加营养，糖尿病人控制血糖也是预防创面感染的重要措施。
　　4．手术结束后，切口常规以“美宝创疡贴”外敷包扎，选择适当型号的“美宝创疡贴”延皮纹方向贴敷后可以有效预防感染。术后24小时、48小时分别打开辅料检查引流情况，酌情拔除引流条，术后3天更换敷料，如无感染征象可以在10天后（老年人酌情延长时间）拆除缝线时再更换敷料，伤口愈合后应再使用本品7~10天，使切口生理性愈合，同时减轻疤痕为安装义肢创造条件。
　　5．术后出现切口边缘坏死或有感染的征象，要及时拆除缝线，充分引流并在创面使用皮肤原位再生药品——湿润烧伤膏，有条件可采用湿润暴露疗法治疗。如果创面较深，用药后可见创面逐渐有被药物液化的坏死组织形成的黄白色代谢物排出，此表现为正常现象，不要误以为是感染。但要注意，在每次换药前，须将创面上残留的药物和液化物以消毒干纱布或纸巾蘸干净后再涂药。大约再过6～7天，坏死的皮肤组织已液化排净，同时新生的组织也逐渐生长。继续按上法治疗，每隔6～8小时换药一次，直至创面原位再生平皮愈合。
　　需要进行包扎用药方法治疗者，涂药厚度约2～3毫米，外用消毒敷料包扎，不要太紧，12小时更换一次。换药时同样应先用消毒干纱布或纸巾将残留的药物和代谢物小心去除，然后再涂2～3毫米厚的药膏轻轻包扎。要避免创面受压、干燥。
无论暴露还是包扎，每次换药前应该先用消毒纱布或纸巾将创面上残留的药膏、渗出物、液化物等清除干净，而后再重新涂药。注意不要用纱布反复擦拭创面，以免增加创面的损伤。
　　6．截肢残端感染还可能演变成化脓性骨髓炎，处理不当病变不仅在截肢骨的断端，常常向近端扩散，有时甚至越过关节。截肢残端骨髓炎一般有游离死骨存在，必须在彻底清创的同时，去除死骨然后以湿润烧伤膏和无菌纱布制作成“药捻”以手术讘和探针操作，将“药捻”放入骨髓腔，掌握深度，每日换药2次，直至炎症消退。我们在应用此法治疗骨髓炎取得了很好的疗效。
　　7．婴幼患儿或因条件限制不能进行暴露治疗时，也可使用皮肤原位再生功能性敷料“美宝创疡贴”对创面伤口进行保护性包扎治疗。
　　（1）使用前选择适当型号的“美宝创疡贴”，打开外包装袋，无菌操作取出内包装袋。剪开内包装袋后，取出含油无纺布敷料垫，直接覆盖在创面上，其上层再覆盖粘性保护贴片，略加压使敷料贴附于创面。
　　（2）换用敷料时，先轻揭保护贴片，同时去除含油无纺布敷料垫，以无菌纱布（或消毒卫生巾）将残留在创面的软膏及液化物沾去。
　　（3）再将含油无纺布敷料垫贴于创面，其上层覆盖粘性保护贴片。
　　（4）一次1贴，一日1次，分泌物较多者可一日2次，疗程为3周左右，以创面生理性愈合为度，可以获得生理性再生修复的愈合效果。
　　8．残端创面愈合初期，还需要继续使用美宝湿润烧伤膏以护肤油方式进行康复性调理治疗2周～3周，以利于皮肤生理功能、外观的恢复。可用温水清洗初愈的创面，然后像擦护肤油一样涂用少量MEBO保护皮肤，厚度小于0.5毫米，每日早晚各一次。注意不要过度擦洗，保证断端伤口愈合良好。